17Jan

La palpation du rythme crânien

by DG

L’ENREGISTREMENT DE L’ONDE DE TRAUBE-HERING
ET LA PALPATION CRANIENNE SIMULTANEE

 

Daniel Fernandez Masseur Kinésithérapeute diplômé en Ostéopathie, Annette Lecine Docteur en Médecine diplômée en Ostéopathie

 

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LES RYTHMES :

Notre pratique nous amène à analyser et à traiter l’harmonie des rythmes physiologiques humains. Il est capital pour suivre cette étude de les définir afin de les reconnaître.

* Le rythme cardiaque :

C’est un rythme que nous connaissons et que nous savons observer palpatoirement, dans des endroits différents du corps . Si nous effectuons des tests palpatoires au niveau de ce rythme, c’est pour connaître :
 sa fréquence par minute, environ 70 pulsations en moyenne ;
 sa force, sa direction ;
 ses décalages possibles entre les diverses parties du corps témoins de la façon dont ils se répercutent et cheminent dans les tissus ;
 ses variations d’un moment à l’autre. Ce travail sommaire peut être effectué pour tous les autres rythmes.

* Le rythme respiratoire

Lui aussi est bien connu mais il est considéré habituellement d’une manière différente. Il peut faire l’objet de la même méthodologie d’examen que le rythme cardiaque. Sa répercussion peut être recherchée partout sur le corps, sur chaque membre et sur chaque viscère, sa répercussion réagira à son impulsion. Il est facile de différencier le rythme respiratoire du rythme cardiaque tant la fréquence est différente. La fréquence respiratoire est de 12 à 15 cycles par minute chez un sujet au repos.

Commme pour le rythme cardiaque il faut pouvoir en évaluer :

 l’amplitude ;
 la forme ;
 les décalages ;
 les variations.

Ces deux rythmes possèdent la particularité d’être des rythmes adaptatifs, variables d’un moment à l’autre selon les conditions de vie de l’individu.

* Le rythme crânien

Décrit par les ostéopathes, il fait l’objet de notre programme de recherche d’aujourd’hui.

Son rythme est décrit :

 Par Michael et Retzlaff comme ayant une fréquence de 5 à 7 cycles par minute.

 Par Mitchell comme durant 5 à 10 secondes, c’est à dire 6 à 12 cycles par minute.

 Par Upledger pour 6 à 12 cycles par minute.

 Par Mangoun qui le compte à 10 à 14 cycles par minute.

Ce rythme est défini par des suites ininterrompues de flexions et d’extensions. Il varie très peu en fréquence pour un même sujet.

Il n’est pas adaptatif et il ne peut ni être interrompu, ni modifié par la volonté. Ce rythme se répercute partout dans le corps et peut être examiné de n’importe quelle partie du sujet.

L’amplitude et la forme peuvent se modifier mais cela ne sera pas l’objet de notre étude.

DEFINITION SOMMAIRE DE LA FLEXION ET DE L’EXTENSION CRANIENNE

Pour suivre notre expérimentation, il suffit de savoir que :

 Au niveau des os pariétaux, ce rythme est décrit d’une façon homogène par les différents auteurs comme un écartement latéral de la structure pendant la phase de flexion et un resserrement latéral pendant la phase d’extension du cycle ( par convention personnelle, nous avons dit flexion, au moment de la sensation de resserrement maximum des mêmes os).

 Au niveau des membres inférieurs, la phase de flexion se définit par une rotation externe des deux membres en même temps qu’une expansion des tissus.

 Pendant la phase d’extension, une rotation interne des deux membres en même temps qu’une rétractation des tissus.

Ces mouvements sont uniquement perçus manuellement et ne peuvent en aucun cas être perçus visuellement.

LES MOYENS PALPATOIRES

Ils sont variés. Ils convient de se servir des bons outils pour effectuer les bonnes palpations :

 La palpation épicritique ou discriminative sert à déterminer les formes et les reliefs.

 La palpation prothopatique est employée pour examiner les différences de chaleur.

 La palpation proprioceptive est utilisée pour notre expérience. Elle sert, une fois éduquée, à percevoir des mouvements intrinsèques étudiés ici. Elle demande une pression manuelle très légère ( 5 à 20 g). Elle doit être amplifiée par tout le corps, ainsi le mouvement extrêmement fin reçu par la main est perçu par la ceinture scapulaire et décrypté par le cerveau. L’analyse comparative de ce mouvement rythmique sur de nombreux sujets nous permet d’éduquer, d’affirmer ce sens du toucher souvent laissé dans l’inculture.

Les mouvements étudiés par ce genre de palpation se perçoivent dans l’immobilité du corps. Pour l’étude des rythmes automatiques et intrinsèques, il faut dans un premier temps, apprendre à poser sa palpation sur un rythme choisi : cardiaque, respiratoire, crânien, en allégeant à chaque fois le toucher. On analyse pour chacun d’eux la fréquence, la symétrie, l’amplitude et les directions.

 

LE MATERIEL

 L’oscillomètre électronique

Il s’agit d’un oscillomètre type Pachon à deux brassards pour une étude comparative des membres, fabriqué par les établissements Splenger.

Principe : il s’agit d’observer les variations oscillatoires de la pression de l’air contenu dans le brassard et qui sont dûes aux pulsations de l’artère comprimée. L’amplitude de ces oscillations dépend pour une part de la contre-pression exercée au sein du brassard et d’autre part, de la pression sanguine dans l’artère.

La contre-pression exercée restant constante, les variations de la courbe correspondent aux oscillations de la paroi vasculaire artérielle sous le flux de l’onde systolique. A cet oscillomètre est couplé un adaptateur électronique transformant les impulsions mécaniques en millivolts enregistrés sur un électrocardiographe.

 L’électrocardiographe

Les premières études ont été faites dans le service de pneumologie de l’hôpital de Pamiers grâce à la bienveillance du Dr Bernard Soula, chef de service. L’électrocardiographe dont nous disposions était un Mingocard à trois pistes de chez Siemens ; la vitesse de déroulement du papier était telle que 10 mm correspondait à 1 mm/s, l’amplitude de la courbe était telle que 10 mm correspondait à 1 millivolt.

 

Voir figure n° 1 : Flexion et extension globale d’après Upledger.

Dans un deuxième temps, nous avons pu travailler dans notre propre laboratoire de palpation et utiliser un Cardioline EI avec une vitesse de déroulement du papier de 5 mm/s et une amplitude de 20 mm / millivolt. Pour obtenir un tracé de bonne qualité, nous avons utilisé un système de filtre de 48 Hz. La liaison entre oscillomètre et électrocardiographe est obtenue par les fiches N (neutre noir), R ( right rouge) et L ( left jaune).

 

LA METHODE

Les brassards de l’oscillomètre sont installés au niveau des membres supérieurs du sujet exploré. L’opérateur est placé soit à la tête, soit aux pieds et " palpe " le rythme crânien. Un observateur neutre note sur la bande de l’électrocardiographe les indications fournies par l’opérateur au fur et à mesure que se déroule la palpation.

Le sujet est couché sur le dos, immobile, les bras le long du corps, décontracté. Les brassards au niveau des membres supérieurs sont gonflés jusqu’à un niveau de pression intérmédiaire entre les pressions artérielles minima et maxima, car c’est là que les oscillations ont la plus grande amplitude. La pression est alternativement distribuée, tantôt au bras gauche, tantôt au bras droit.

Les différents sujets utilisés ont été d’abord le personnel paramédical du service hospitalier du Dr Soula et nous remercions Mmes Georgette Oudol, secrétaire du service, Francette Martin, Cathy Perez, Marie-Hélène Piquenal, Infirmières du service, qui ont été volontaires, aussi bien dans le rôle du sujet que dans celui de l’observateur.

Nous avons également fait appel à André Doumenc ainsi qu’aux membres de C.R.E.D.O., à nos amis de connaissance.

 

Voir figure n° 2 : position des mains pour l’écoute pariétale.

Les opérateurs sont trois masseurs-kinésithérapeutes diplômés en ostéopathie et un médecin ostéopathe enseignants du C.R.E.D.O. : Bernard Dagues, Daniel Fernandez, Christian Hezard, Annette Lécine.

Deux techniques d’écoute sont utilisées :

 Une écoute crânienne pariétale : l’opérateur est assis à la tête du sujet, les bras reposant sur la table. Il place la face palmaire de la dernière phalange des quatre derniers doigts sur les deux os pariétaux en-dessous de la crête interpariétale qui donne insertion à l’aponévrose du muscle temporal. Les pouces sont croisés au-dessus du crâne, afin d’assurer une stabilité au léger contact ( 5 à 20 g) des doigts sur le crâne. Auparavant, les pressions ont été étalonnées sur un dynamomètre. L’opérateur presse légèrement de dehors en dedans, de manière à provoquer une rotation des deux os pariétaux. Au bout de quelques secondes apparaît le mouvement crânien d’agrandissement puis de rétrécissement du diamètre transversal du crâne, ce qui correspond au mouvement de flexion-extension.

L’opérateur doit se laisser porter par le rythme, en veillant à bien laisser la physiologie s’exprimer, sans apporter une quelconque gêne ou modification. Lorsque le diamètre transversal atteint son maximum, l’opérateur indique " flexion ", tandis que lorsque le diamètre est à son minimum, l’opérateur indique "extension".

 Une technique d’écoute périphérique par les membres inférieurs a été plus rarement réalisée : l’opérateur s’installe confortablement aux pieds du sujet et pose ses mains soit sur le coup de pied, soit sur la face antérieure de la jambe.

 

Voir figure n°3 : écoute du mouvement crânio-sacré au niveau des pieds.

La pression exercée est toujours entre 10 et 20 g. Le mouvement apparaît au bout de quelques secondes. S’il est physiologique, les jambes tournent en rotation interne ; au maximum de chaque rotation, l’opérateur signale " interne" ou "externe". L’observateur doit retranscrire sans délai l’indication fournie par l’opérateur sur la bande de l’électrocardiographe. Là aussi, nous tenons à signaler l’importance de la collaboration du personnel hospitalier dont l’aide nous a été d’autant plus précieuse que son ignorance du but de notre recherche nous paraît un gage de son impartialité. En effet, il est indispensable qu’existe une totale indépendance entre les trois protagonistes ( sujet-opérateur-observateur ) et en particulier, l’opérateur ne peut en aucun cas visualiser la courbe pendant l’écoute.

LES CONDITIONS PREALABLES

Nous n’avons retenu pour cette étude que les sujets présentant d’emblée des mouvements de flexion-extension purs ; le polymorphisme du mouvement crânien est tel que le critère du mouvement de flexion-extension doit être défini comme une composante essentielle que viennent modifier des distorsions quasi-permanentes. Nous avons enregistré 50 m de papier millimétré, ce qui correspond à une durée d’enregistrement de deux heures. Pour chaque sujet, nous avons limité la durée de l’examen à 1-2 minutes d’enregistrement ( c’est à dire en moyenne 5 à 6 cycles ) en raison des modifications de la courbe observée au-delà de ce temps : la diminution d’amplitude de la courbe rendant son interprétation aléatoire.

Nous avons tout d’abord vérifié l’absence de modifications de la courbe au cours du mouvement respiratoire normal puis en apnée ; les enregistrements ont donc eu lieu sur un sujet respirant normalement.

LES RESULTATS

 

 Analyse sommaire de la courbe

 

Courbe n°1 : cette courbe met en évidence les oscillations des parois artérielles soumises à la pression de l’ondée systolique, la compression par le brassard diminuant l’extensibilité pariétale. Les pics de la courbe représentant l’extension maximale n’est pas toujours identique et il existe une variation périodique de type sinusoïdal, de faible amplitude. C’est cette onde décrite par Traube et Hering à la fin du 19 ème siècle, qui présente une périodicité du même ordre que le rythme crânien, que nous avons étudiée.

 Présentation des graphiques

Pour chaque graphique que nous présentons :

 L’enregistrement de la courbe est situé en haut.

 En-dessous en pointillés, nous avons retranscrit la ligne joignant les pics et sur cette sinusoïde, nous avons marqué par une verticale en pointillés les maxima et les minima.

 La dernière courbe, en traits continus, représente schématiquement le déroulement de mouvement crânien ; son amplitude est choisie arbitrairement. Les maxima de flexion et d’extension sont symbolisés par des verticales en traits continus. Les courbes 1, 2, 3, 5, 6 et 8 sont enregistrées avec le Mingocard et le déroulement dans le temps se fait de gauche à droite. Pour les courbes 4, 7 et 9, le déroulement du Cardioline s’effectue de droite à gauche avec inversion de l’axe des abscisses.

 

QUELQUES EXEMPLES DE COURBES

 

Courbe n° 2 : l’opérateur n’a décrit qu’un seul mouvement crânien : les deux extensions sont décalées de 0,7 et 0,8 secondes en avance sur la machine. La flexion est décalée de 3,7 secondes et donc mal placée.

 En traits discontinus : Em = extension machine Fm = flexion machine

 En traits continus : Ep = extension palpatoire Fp = flexion palpatoire

 

Courbe n° 3 : les indications de l’opérateur sont bien en rapport avec les données de la machine, puisqu’il y a une concordance excellente des minima et des maxima des courbes pendant le premier cycle. Par contre, il existe un décalage de 2 secondes sur la dernière flexion.

 

Courbe n° 4 : la première extension et la première flexion se situent à une seconde avant le minimum et le maximum de la sinusoïde. Puis, pendant 20 secondes l’opérateur reste silencieux ; l’extension et la flexion suivantes coïncident à une seconde près. Sur cette courbe, la parole est toujours légèrement en avance sur la machine.

 

Courbe n° 5 : La corrélation entre les deux courbes n’est pas très bonne alors que les rythmes sont comparables. Ce type de courbe pose le problème de l’entraînement de l’opérateur et du bon choix de l’appareillage.

 

Courbe n° 6 : seules les extensions ont été signalées : il y a une bonne corrélation entre les noeuds des deux courbes sur les trois premières extensions. Pour la dernière extension , l’opérateur est en avance sur la machine de 1,5 seconde.

 

Courbe n° 7 : pour les premiers cycles qui sont situés à droite, il existe une bonne corrélation puis, entre les points A et B, nous n’avons pas su interpréter la courbe. Ensuite, la dernière extension coïncide bien avec le noeud de la courbe machine.

 

Courbe n ° 8 : au début on note un léger décalage d’une seconde, puis la palpation met en évidence une torsion que nous assimilons à une extension : l’extension suivante n’est pas signalée par l’opérateur. On retrouve ensuite une excellente corrélation des flexions-extensions.

 

Courbe n° 9 : c’est un exemple de palpation pathologique puisqu’il existe dès le début des latéro-flexions qui s’effectuent pendant la flexion du cycle crânien. Le dernier cycle présente toutefois une flexion normale. Nous n’avons pas analysé cette courbe ayant dès le début de l’expérience éliminé ces sujets.

 

ANALYSE DES RESULTATS

 Etude de la fréquence

La moyenne des cycles-machine est de 5,3 cycles par minute, ce qui correspond à une durée de 11,5 secondes par cycle.

La moyenne des cycles-palpation est de 5,8 cycles par minute, ce qui correspond à une durée de 10,5 secondes par cycle.

Intervalles de confiance : pour les sujets examinés, il y a 95 % de chance pour que :

 la moyenne des cycles-machine soit comprise entre 4,8 cycles par minute et 5,83 cycles par minute, ce qui correspond à des cycles d’une durée allant de 10,5 secondes à 12,5 secondes ;

 la moyenne des cycles-palpation soit comprise entre 5 et 6,5 cycles par minute, ce qui correspond à un cycle durant entre 9,5 et 12 secondes. L’intervalle de confiance est plus petit pour la machine, ce qui paraît logique, les risques d’erreur étant moindres.

Comparaison de la durée des ondes de Traube-Hering et du mouvement crânien :

 Cycle-machine : 10,5 < moyenne < 12,5 secondes
 Cycles-palpation : 9,5 < moyenne < 12 secondes

Ainsi, il existe une différence entre la machine et la palpation d’une seconde sur les rythmes les plus élevés et d’une demi-seconde sur les rythmes les plus bas.

Les écarts-types :

 Pour la machine : 1,13
 Pour la palpation : 1,64

Etude de la périodicité : nous n’avons pas su trouver de formule statistique nous permettant de corréler les périodes des courbes. La comparaison des sinusoïdes tracées sur les graphiques montre bien cependant qu’il existe une corrélation significative entre les minima et les maxima, leur répartition dans le temps ne se faisant pas au hasard.

DISCUSSION

 Choix du matériel

La contention des membres par le brassard est vraisemblablement responsable de la diminution de l’amplitude de la courbe par épuisement des réactions de défense de l’organisme. D’autres voies de recherche sont possibles en essayant de trouver un matériel moins " agressif ".

 Difficulté d’exprimer la palpation

Pour que nos dires soient en phase avec la courbe, il ne faut pas s’exprimer au moment du point neutre qui est facilement repéré par les ostéopathes habitués à palper le rythme crânien d’une façon dynamique. Il faut, au contraire, s’exprimer au maximum de la flexion et de l’extension, ce qui représente une gymnastique beaucoup plus difficile puisque le maximum d’écartement latéral de la voûte crânienne ne peut êrte perçu que lorsque le mouvement inverse s’amorce.

 Aléas de la retranscription

Sur les premières courbes obtenues par le Mingocard, le système d’inscription se fait par projection d’encre, ce qui oblige l’observateur à décaler l’inscription de quelque deux à trois dixièmes de seconde. Sur le Cardioline, l’inscription se fait directement à côté du stylet encreur et les seules incertitudes qui persistent sont les décalages possibles entre l’expression de l’opérateur et la retranscription.

Nous avons surtout retenu deux éléments :

 Une différence d’une seconde maximum sur la durée des cycles-machine et des cycles palpés nous paraît très significative ( durée moyenne des cycles : II secondes ).

 L’analyse des périodes montre un décalage de phase toujours minime pouvant se faire soit en avance, soit en retard.

Ainsi la bonne corrélation entre les courbes palpatoires et l’onde de Traube-Hering enregistrée permet d’appeler " extension-machine " le minimum de la sinusoïde et " flexion-machine " son maximum. Les résultats de ces travaux nous permettent raisonnablement d’ :

 Assurer la palpation des praticiens expérimentés en leur montrant la concordance de leur senti palpatoire comparé aux graphiques enregistrés ;

 Enseigner plus facilement à nos stagiaires les techniques de test et de traitement alors qu’il pourront voir leurs difficultés et leur réussite s’inscrire objectivemenrt sur la courbe. Ils comprendront les raisons de leurs fautes ainsi que la meilleure façon de pratiquer afin de progresser rapidement et sûrement.

 Permettre la relation avec des praticiens de disciplines différentes en faisant disparaître certaines réticences surtout dûes au fait que notre langage ne peut se recevoir totalement que par des interlocuteurs ayant acquis notre niveau palpatoire, c’est-à-dire entraînés depuis des années.

 Résoudre certains de nos problèmes, puis faire évoluer, perfectionner nos traitements par une meilleure compréhension de nos gestes, de la physio-pathologie du mouvement et des rythmes que nous sommes sensés tester et traiter.

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